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    施設・担当者情報

    ご希望内容

    開催希望日時 ※具体的な日時が決まっていない場合は、備考欄に「〇月頃希望」等ご記入ください
    第一希望
    第二希望
    第三希望
    希望実施形態
    参加人数 ※おおよその人数で結構です
    ご入居者 名
    ご家族 名
    介護職員 名
    合計 名

    その他

    ※実施に際しての留意点等がございましたら、ご記入ください

    確認事項

    • お申し込み後、事務局より確認のお電話またはメールにてご連絡させていただきます。